精准智能监管守好人民群众“救命钱”

24-11-6 15:34| 发布者：adminlixiao| 查看：33| 评论：0|原作者：谢王健|来自：中安在线

摘要：11月5日上午，马鞍山市政府会议中心举行新闻发布会，市医保中心主任张毅就突出源头治理，强化协议定点医药机构精准化、智能化管理的情况进行了相关介绍。2024年以来，马鞍山市医保中心共现场检查定点医药 ...

　　11月5日上午，马鞍山市政府会议中心举行新闻发布会，市医保中心主任张毅就突出源头治理，强化协议定点医药机构精准化、智能化管理的情况进行了相关介绍。

　　2024年以来，马鞍山市医保中心共现场检查定点医药机构723家，现场检查全覆盖率100%。处理定点医疗机构63家，追回违规医疗费用共计1183.5万元，公开曝光典型案件108起，严厉打击医保领域违法违规行为，保障基金安全使用，提高基金使用效率。
　　持续推进医保稽核专项治理
　　马鞍山市医保中心坚持医保稽核检查全覆盖与抓重点补短板相结合、自查自纠与检查抽查相结合、强化外部监管与加强内部管理相结合的工作思路，依据年度国家、省、市医保局对基金监管工作的安排，聚焦违规重点难点，每年度在全市范围内开展定点医药机构专项治理工作。通过常态化巡查、突击检查、智能监管、驻点医院检查等方式开展检查工作，形成打击欺诈骗保合力。
　　不断完善医保稽核智能监管
　　马鞍山市本级统筹区已上线医疗保障信息平台智能监管子系统，智能审核和监控数据准确上传省医保信息平台，逐步建立规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系。通过大数据实施动态分析监控，构建事前、事中、事后全环节监管的基金安全防控机制，形成了日常审核与现场审核、大数据分析、全场景智能监控等多种方式的监管体系，确保医保基金安全、高效、合理、使用。2024年，马鞍山医保智能监管子系统市本级规则库已上线613条规则，系统完成审核市本级参保人员就诊425.3万人次，取得了结算单据实时审核，违规风险点全量覆盖、违规明细精准聚焦的成效，进一步提升了定点医药机构管理的效率和质量，降低了监管的成本。
　　全面规范医药机构协议管理
　　进一步完善和细化医保服务协议内容，全方位规范医疗保障服务行为，切实维护参保群众的合法权益，实现协议精细化管理，提高基金使用效率。并建立规范化机制，制定了定点医药机构出入准则和信息变更办理流程，实现动态管理，确保机制合理、程序规范、全程可溯、结果公开。出台《马鞍山市医保定点医药机构考核评价办法（试行）》，依据定点医药机构执行医保政策、履行医保服务协议的情况，激励与约束并重，通过实地评价、数据分析等方式，采取线上和线下评价相结合的方式，加强对定点医药机构的年度评价。针对各项违约行为，强化履约检查。明确限期整改、暂停结算、暂停协议、解除协议等处理措施，进一步规范医药机构协议管理。
　　接下来，马鞍山市医保中心将以《评价办法》为抓手，进一步促进两定机构落实医疗保障法律法规及政策，以确保医保基金的合理使用，保障参保人合法权益，提高医保服务质量和管理水平。继续运用大数据、人工智能等技术手段，聚焦医保重点领域多发性欺诈骗保行为，为医保基金日常稽核、现场检查、飞行检查提供智能辅助支撑，更好维护医保基金安全，守好人民群众“救命钱”。在保障医保基金安全平稳运行的同时，切实助推马鞍山市医保服务高质量发展。

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