长得像兔耳，一定就是右束支传导阻滞吗?

快乐人

论坛版主招募
帖内有图片
点击放大看

大概每一个心电图的初学者都会根据教科书的描述记住一些经典的心电图特征。其中，右束支传导阻滞的“兔耳征”最为人所熟知，也是初学者最容易掌握的心电图体现。正因如此，心电图上一旦出现类似“兔耳征”的体现，诊断右束支传导阻滞在所难免。其实，长得像兔耳，并不一定就是右束支传导阻滞。

作者：Myelin
本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。

右束支传导阻滞是临床上最常见的室内传导阻滞，即使在“正常”人群中也非常常见。日常生活中不乏有亲朋好友询问，平常无任何不适症状，体检时意外发现自己存在右束支传导阻滞，完善心脏超声检查发现心脏结构和功能也完全正常，到底要不要紧？ 一项研究共纳入2981例无基础心血管疾病的普通人群，结果发现心电图完全正常者占92.2%，另外7.8%的被调查者存在右束支传导阻滞，大部分（4.6%）为不完全性右束支传导阻滞，少部分（3.2%）为完全性右束支传导阻滞。
可见，右束支传导阻滞在普通人群中并不少见。

正常人的心脏传导通路从希氏束以下可分为支配右心室的右束支和支配左心室的左束支，左束支又进一步分为左前分支和左后分支，三个分支中右束支在解剖上最细小，因此发生传导阻滞的风险最高。


图1 心脏传导系统示意图 右束支传导阻滞的心电图说起来并不难，由于V1导联位置在胸骨右缘，恰好正对右心室，因此V1导联是判断右束支传导阻滞最常用的导联。右束支阻滞时，心室除极的特点为先发生正常的左室除极，随后发生缓慢的右室除极，因而QRS心室除极波的起始部位快而正常，终末部缓慢而异常。在V1导联上，QRS波常呈rSr'、rsR'或rSR'波等图形不同的三相波。


图2 右束支传导阻滞心电图形成机制 并且，右束支阻滞的患者，后一个R’波常常比前一个r波高大，因此又被形象地称为“右兔耳征”。

图3 右束支传导阻滞“兔耳征”示意图

那么，在V1导联上看到三相波一定是右束支阻滞吗？我们再看一份心电图。


图4 V1导联呈三相波 在这份心电图上，V1导联也能看到明显的三相波，这也是右束支传导阻滞吗？答案是否定的。这份心电图V1导联终末部的r’波来源于心脏的一个特殊部位——室上嵴。正常除极时, 室上嵴是心室除极的终末部分，其除极向量通常被左室侧后壁基底部向左、向后的除极向量掩盖而不显露。少数情况下，因室上嵴远端除极出现生理性延迟而显露，在V1导联形成r'波。因此，这种“小兔耳”也被称为室上嵴图型。
室上嵴到底在哪里？我们不妨来看一个解剖图。图5中红色圆圈所示的位置就是室上嵴。


图5 室上嵴示意图 在解剖上，室上嵴是右心室内的肌肉隆起（肌嵴），位于三尖瓣与肺动脉瓣之间，恰好是右心室流入道和流出道的分界线。

如此看来，长得像兔耳，未必就是右束支传导阻滞。那么，室上嵴图型和右束支传导阻滞如何区分呢？

首先，室上嵴图形的r‘波常振幅一般低于前一个R波；

其次，右束支传导阻滞时，整个右室激动延迟，对心脏整体除极影响大，QRS波时限延长，而室上嵴范围小，对QRS波影响相对小，QRS波时限延长不明显；

此外，右束支传导阻滞时，心脏整体向量发生偏转，因此除了V1导联之外，其他导联也可出现相应的改变，最常见的是I、V5、V6导联的S波，而室上嵴图型一般无明显的S波。

表1 室上嵴图型与不完全性右束支阻滞的心电图鉴别要点

此时，再看一眼图4中的心电图，是不是有一种豁然开朗的感觉？ 参考文献：[1] Alventosa-Zaidin M, Guix Font L, Benitez Camps M, et al. Right bundle branch block: Prevalence, incidence, and cardiovascular morbidity and mortality in the general population. Eur J Gen Pract. 2019; 25(3): 109-115.[2] Fernández-Lozano I, Brugada J. Right bundle branch block: are we looking in the right direction? Eur Heart J. 2013; 34(2): 86-8.[3] Diaz-Gonzalez L, Bruña V, Velásquez-Rodriguez J, et al. Young athletes' ECG: Incomplete right bundle branch block vs crista supraventricularis pattern. Scand J Med Sci Sports. 2020; 30: 1992–1998.[4] 郭继鸿. 兔耳征. 临床心电学杂志. 2018; 27(3): 235.[5] 陈琪. 室上嵴图型. 临床心电学杂志. 2007; 16(3): 238.

景志耀

顶一下，我是来混积分的！！

好果农

你厉害，牛逼！！

kkco66

不错，你好棒！！