一针1623万元，基因药物改写5月大婴儿命运!
不再“无药可用”，但也会“有药用不上”撰文 | 燕小六
出生仅5个月的亚瑟·摩根（Arthur Morgan）被英国多家媒体冠以“第一”：英国首个接受“天价药”治疗脊髓性肌萎缩症（SMA）的婴儿。
图片说明：亚瑟·摩根（Arthur Morgan）/BBC
6月1日“国际儿童节”前夕，英国伦敦伊芙莉娜儿童医院传出消息，亚瑟于一周前，在该院静脉注射基因药物索伐瑞韦，目前状况良好。
索伐瑞韦被誉为“制药史上单价最贵药物”。英国每支售价达179万英镑，约合人民币1623万元。
2021年3月，该药获批纳入英国国家医疗服务体系（NHS），由医保支付，用于1岁以下、运动神经元存活基因1（SMN1）突变的SMA患者。NHS体现，与药物制造商诺华公司达成“具有里程碑意义的协议折扣”。具体数额并未对外公布，但“是对纳税人公平的价格”。
“医生说，他已经出现一些永久性神经元损伤。我们不知道未来会发生什么，但会尽最大努力、为他提供一切。”亚瑟的父亲里斯·摩根（Reece Morgan）告诉BBC。
图片说明：亚瑟·摩根和父亲里斯·摩根（Reece Morgan，右）合影。/BBC
SMA 1型：不治疗，活不过两岁
亚瑟出生于2020年12月，是个早产儿。在养育过程中，父母发现其手臂和腿无力，无法自主活动。2021年5月初，亚瑟被确诊患有SMA 1型。
《脊髓性肌萎缩症的临床实践指南》显示，SMA是最常见的婴幼儿致死性常染色体隐性遗传病之一，由SMN1突变所致，临床体现为进行性、对称性、以肢体近端为主的肌无力和肌萎缩。
根据发病时间与临床表型，SMA分为4种亚型。其中，出生至出生后6个月内发病的SMA 1型，是最常见、最严重的类型，患儿通常于出生后两年内死亡，死因是呼吸衰竭。
2型于出生后6-18个月发病，是青春期死亡的常见原因。
3型于出生18个月后发病。患儿在发病早期可独立行走，但可能会出现反复跌倒和上下楼困难。随着年龄增长，将逐渐丧失行走的能力。
4型为成人型，常于二三十岁后发病，患者仅有轻微运动障碍，呼吸系统不受影响。3型和4型患者的寿命正常。
SMA的新生儿发病率为1/10000-1/6000。“国际罕见病日”将其列为罕见病的一种。有数据估计，SMN1突变基因的人群携带率约为1/72-1/47，具有种族差异性。中国大陆地区尚无大规模研究数据，估计其人群携带率为1/83-1/42。若夫妻都携带，其子女成为携带者的几率为1/2，发病几率是1/4。若夫妇一方为携带者，其子女有50%的可能性、亦成为携带者。
“婴儿期被诊断患有SMA，是一件可怕的事。未经治疗的患儿生命极短。一旦发病，他们会逐渐无法抬头、坐立或翻滚，难以吞咽和呼吸，需要24小时护理。”杰里·曼德尔说。他是美国俄亥俄州国家儿童医院阿比盖尔·韦克斯纳研究所基因治疗中心首席研究员。该中心曾参与索伐瑞韦的临床研究。
有了两种药，都是“天价”
英国英格兰地区有4所NHS下属医疗中心，提供索伐瑞韦治疗。亚瑟所在的伦敦伊芙莉娜儿童医院是其中之一。
该院儿科神经病学顾问伊丽莎白·赖格告诉BBC，SMA治疗干预启动越早，效果越好。但过去几十年，医院“无药可用”，SMA患儿的预期寿命非常短。“现在，许多儿童经过治疗，能自主坐下、翻滚、爬行、玩耍。有些孩子甚至能走路了。”
资料显示，索伐瑞韦是全球首个治疗SMA的基因疗法。它将人类SMN1基因的功能拷贝，搭载于腺病毒载体，通过静脉注射进入人体，针对性递送到运动神经元细胞中，使SMN蛋白在儿童运动神经元中表达，从而改善肌肉运动和功能，延长生存期。该药只需注射1次。
2019年4月16日，索伐瑞韦3期临床数据发布。截至2018年9月7日，21名参试患儿无事件存活；7名用药患者中，有6人达到10.5个月或更大年龄。“事件”是指死亡，或连续14天、每天至少16小时通气支持。时针再往前，2017年《新英格兰医学杂志》发文称，参与1期临床的全部15名患儿都活过了两岁。
2019年5月24日，索伐瑞韦获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准上市，用于治疗2岁以下、SMN1出现双等位基因突变的SMA患者。
时任FDA局长的奈德·夏普莱斯体现，这打破SMA治疗“唯一药”局面，是基因和细胞疗法转化的又一里程碑。
早在2016年12月，FDA批准全球首款SMA治疗药物诺西那生钠上市。这终结了SMA无药可用的困境。2019年2月，诺西那生钠获批在中国上市。其制造商渤健公司称，该药获得国家药品监督管理局批准，是基于超过300位包括婴儿期发病和迟发SMA患者参与的临床研究数据，用于治疗5q脊髓性肌萎缩症（5q-SMA）。
诺华2020年财报称，索伐瑞韦已在37个国家获批，治疗超800例患儿。2020年是其上市后的首个完整财务年度，实现9.2亿美元销售收入，涨幅达150%。
截至2018年12月31日，全球有6600余名SMA患者使用诺西那生钠治疗。其2019年销售额增长至21亿美元。
2021年3月，美国药品价格跟踪网站GoodRx公布十大最贵药物榜单。索伐瑞韦以每支212.5万美元，高居榜首。
诺西那生钠在美国上市时，也曾被称为“天价”：每次注射约需12.5万美元。根据说明书显示，该药需鞘内注射给药。以4剂量开始治疗，其中前3个剂量需每隔14天使用1次，第4次剂量在第3次给药后30天使用。此后，每4个月注射1次维持剂量。这意味着，该药第一年花费约为75万美元，此后每年花费约为37.5万美元。
“孤儿药”定价普遍高昂？
盘点近年“全球最贵药物榜单”会发现，相关榜单多年来呈现出罕见病药物为主、新型抗癌药为辅的格局。
英国某咨询公司2019年发布的一篇孤儿药商业模式研报提到：“全球孤儿药市场每年增长约8%（从790亿美元至1140亿美元），主要原因是严重或危及生命疾病的预后药物需求巨大，而竞争的缺乏又导致了价格高昂。”“孤儿药”是指用于预防、治疗和诊断罕见病的药物。
对于索伐瑞韦的定价策略，“知识分子”援引诺华官网解释称：约为SMA尺度治疗10年总花费450万美元的50%。
“对于患者和整个医疗系统而言，当前定价与这些儿童及其家庭的利益更加一致，这是一个积极的结果。”美国波士顿临床与经济评论研究所主席斯蒂文·皮尔森在一份声明中体现。
诺西那生钠注射液在中国市场的单支价格，为人民币69.97万元人民币，相比最早上市的美国已有不少降幅。
但这两个药物跻身全球顶尖的定价，遭到多方质疑，被指远超普通家庭的经济承受能力，对医疗保险或政府机构也是巨大的经济压力。
“知识分子”于2019年发文指出，上述两药属“孤儿药”。这一市场很小，药企一般不愿投入资源进行研发，使得相关疾病治疗举步维艰。
1983年，美国国会通过《孤儿药法案》（Orphan Drug Act），给予研发药企众多优惠政策，其中包括自由定价权。这极大促进孤儿药的研发，也使其定价达到前所未有的“高度”。比如，Aegerion公司研发的Myalept，是一款用于治疗全身性脂肪营养不良的孤儿药。患者每月约使用10剂，每剂标价4632美元，即每月治疗费用为46320美元。而治疗肝豆状核变性病的Cuprimine胶囊，每粒标价260多美元，需终身服用。
此外，多数药物在专利过期后会迎来大量仿制，使得药物价格急剧降低。但孤儿药的使用人群过于狭窄，仿制厂商有限，甚至鲜有厂商愿意仿制。这亦使其价格居高不下。
为提升索伐瑞韦可支付性和可及性，制药企业和各国政府都在想办法。
诺华公司推出“分期付款”策略，允许患者家庭分5年付清药费。另外，付费基于治疗结果，如没有效果可减免费用。
有一些国家将之纳入医保。除英国外，2020年5月13日，日本厚生劳动省将索伐瑞韦列为公共医疗保险适用对象，适用于2岁以下SMA患者，售价1.6707亿日元（约合人民币1102万元）。这是日本国内医保适用药的最高价格。
彭博社专栏作家马克思·尼森评论认为，基因治疗正处于爆发前夜，将要上市的数十种基因治疗很可能将索伐瑞韦作为参考来制定价格。这对各国捉襟见肘的医保系统而言，或是新的挑战。
资料来源：
1.‘Gene therapy is a game changer for our son'. BBC
2.NHS to use world's most expensive drug to treat spinal muscular atrophy. The Guardian
3.Baby becomes first in UK to have £1.8m per dose NHS drug to save his life. Mirror
4.Five-month-old baby becomes first NHS patient to receive drug for genetic condition. sky news
5.Single-dose gene-replacement therapy for spinal muscular atrophy. New England Journal of Medicine. 2017, 377(18): 1713-1722.
6.Cost-effectiveness analysis of using onasemnogene abeparvocec(AVXS-101)in spinal muscular atrophy type 1 patients. Journal of market access &health policy. 2019, 7(1): 1601484.
7.“天价药”210万美元一剂 贵在哪？. 北京青年报
8.一次性治疗超1460万元：天价药的逻辑与挑战. 知识分子
9. 脊髓性肌萎缩症的临床实践指南. 中华医学遗传学杂志. 2020,37(03) : 263-268. DOI:10.3760/cma.j.issn.1003-9406.2020.03.007
10.诺华旗下AveXis公司Zolgensma®获美国FDA批准，成为针对脊髓性肌萎缩症（SMA）儿童患者的首个且唯一基因疗法. NOVARTIS
11.诺西那生钠注射液在中国获批 成为治疗脊髓性肌萎缩症药物. 美通社
来源：医学界
责编：李珊珊
校对：臧恒佳
制版：舒茜
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